LLENAR UNA ENCUESTA PARA PEDIR SERVICIO DE AYUDA PSICOLOGICA  Para empezar, llenamos una encuesta de datos personales. Los datos que envies son confidenciales.

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¿En que temas te gustaría recibir apoyo? Puedes elegir mas de 1 opción.
problemas personales de cualquier tipo
problemas de mi familia conmigo
Los cambios y crisis en la familia
problemas de dinero en mi familia
No me adapto al colegio, trabajo o a la Sociedad
Consumo mucho alcohol o fumo mucho
drogas en mi barrio
Dudas sobre sexualidad
miedos y fobias
depresiones o desánimo
Violencia Familiar
Problemas variados
incomprensión con mi enamorado(a)
Necesito conocer que debo estudiar
Necesito Apoyo y consejería
¿Como evaluarías tu situación personal?
Buena Regular Mala
¿Quienes consideras que han tenido mayor influencia en tu formación (valores personales, forma de ser)?
Puedes elegir mas de 1 opción.
Familia Escuela Universidad
Amigo(as) Enamorado(a) Otros
  

Problemática de Identidad

En esta parte ayúdanos a identificar los posibles problemas más frecuentes en jóvenes como tú.

Identifica en una de estas áreas, posibles problemas personales que tengas.


Para finalizar, completa los siguientes datos:

País donde vives ahora: 

Edad: 

Sexo: Masculino Femenino

Nombre y apellidos:

Correo electrónico completo: 

Teléfono fijo y celular: 

Empresa o Centro de trabajo: 

situación económica, (muy buena, buena, regular, mala): 

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Gracias hasta pronto que recibas nuestras noticias.

     

    

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